ETAT CIVIL
1-Nom:
2-Prénoms:
3-Sexe:
4-Date et lieu de Naissance:
5-Nationalité:
-Père:
-Mère:
-Conjoint:
6-Situation Matrimoniale:
-Nom du Conjoint:
-Adresse:
ACTIVITES
7-Profession:
8-Etudes/Formation:
9-Expérience Professionnelle:
ANTECEDENTS POLITIQUES
10-Avez-vous déjà appartenu à un mouvement politique-Lequel:
-Si oui, en quelle qualité:
-Y militez-vous toujours, si non, pourquoi:
11-Personne(s) pouvant confirmer vos déclarations (nom et adresse):
-1/
-2/
12-Avez-vous déjà été l'objet de menaces (directes ou indirectes):
-Si oui, quand:
-Où:
-Pourquoi:
13-Avez-vous déjà été interpellé? Si oui, quand:
-Où:
-Par qui:
-Pour quelle(s) raison(s):
14-Connaissez-vous des personnalités du Régime actuel togolais:
15-Quelle(s) relation(s) entretenez-vous avec elles:
- POUR QUELLE(S) RAISON(S) SOLLICITEZ-VOUS UNE ADHESION.
N.B. TOUTE FAUSSE DECLARATION ENTRAINE UNE EXCLUSION.
La présente fiche est à retourner remplie à l'adresse de la Délégation de votre pays de résidence.
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