Bulletin d'Adhésion

NOM :

PRENOMS :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

ADRESSE :

Désire adhérer au Mouvement BATIR LE TOGO.

Fait à,

Signature :

PIECES A FOURNIR:
- 2 photos d'identité récentes
- la feuille de renseignements
- le code de conduite
- les droits d'adhésion
NB : Les cotisations sont déterminées par la Délégation du pays de résidence